Sozialgestzbuch Füntes Buch (SGB V)
Die Versorgung der Versicherten generell ist im § 70 SGB V geregelt
Gesetzliche Krankenversicherung § 33 Hilfsmittel
Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln
§ 36 Festbeträge für Hilfsmittel
Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden
§ 35 Festbeträge für Arznei- und Verbandsmittel
Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien Festbeträge für Arznei- und Verbandsmittel
§ 13 Kostenerstattung Abs. 3a SGB V
Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden
Anmerkung zu § 13 Abs. 3a SGB V
Vereinfacht: Wenn eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen nicht innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder, wenn der Medizinsche Dienst beteiligt ist, nach fünf Wochen entscheidet, muss sie den Grund dem Antragsteller mitteilen. Unterlässt sie dies, so gilt der Antrag als genehmigt.
Hilfsmittelrichtlinie
Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sieht vor, dass der Gemeinsame Bundesausschuss – ein Gremium bestehend aus Ärztinnen und Ärzten, Krankenkassen und Patientenvertretern – eine Richtlinie beschließt zur Sicherung der Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln. Die Richtlinie ist für die Versicherten, die Krankenkassen, die Vertragsärztinnen und -ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen sowie die Leistungserbringer (z.B. Hörakustiker) verbindlich.
Hilfsmittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
Festbeträge für Hörhilfen
Was sind Festbeträge?
1989 wurden für Hörhilfen erstmals Festbeträge eingeführt. Durch ein pauschaliertes Preissystem sollte die Abrechnung von Hörgeräten mit den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) vereinfacht werden. Ursprünglich konnten die Hörakustiker ein je nach Hörverlust, Bauart und Technologiestufe passendes Hörgerät auswählen und nach 9 verschiedenen Festbeträgen abrechnen. Die 9 Beträge wurden später auf drei und 2004 schließlich auf einen einzigen Betrag für alle Hörversorgungen reduziert
Was bedeutet der Festbetrag?
- Die Krankenkassen haben für die Versorgung mit Hörgeräten aufzukommen, die nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben.
- Soweit der Festbetrag für den geforderten Behinderungsausgleich objektiv nicht ausreicht, bleibt die Krankenkasse zur kostenfreien Versorgung der Versicherten verpflichtet.
Siehe dazu das Urteil des Bundessozialgericht (BSG) aus 2009 (B 3 KR 20/08 R)
Wie hoch ist der Festbetrag?
In den Folgejahren wurden die Festbeträge auf Grund der Anforderungen des Gerichturteils immer wieder mal neu festgelegt. Diese betrugen etwa das Doppelte der bisherigen. Da der Kläger seinerzeit an Taubheit grenzend schwerhörig war, wurde außerdem für an Taubheit grenzend Schwerhörige ein zweiter Festbetrag gebildet
Informationen zu den Festbetragsgruppen
Hörgeräte für an Taubheit grenzende Versicherte.pdf
Hörgeräte für schwerhörige Versicherte.pdf
Versorgungsverträge
Hilfsmittel können an Versicherte auch auf Grundlage von Verträgen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern abgegeben werden, wenn dies zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen und in der Qualität gesicherten Versorgung zweckmäßig ist. Zur Versorgung mit Hörgeräten schließen die Krankenkassen Verträge gemäß §127 SGB V mit Hörgeräteakustikern. In diesen sogenannten Versorgungsverträgen werden die Einzelheiten bei der Hörgeräteversorgung festgelegt. Dabei muss die Qualität der Hilfsmittel sowie die notwendige Beratung der Versicherten und sonstige erforderliche Dienstleistungen sichergestellt werden. Die im Hilfsmittelverzeichnis festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung müssen beachtet werden.
Der DSB empfiehlt
Informieren Sie sich bei Ihrer Krankenkasse über den für Ihr Versicherungsverhältnis gültigen Vertrag. Manche Krankenkassen veröffentlichen die Versorgungsverträge auch auf ihren Internetseiten.
Bei Fragen zu Ihrer Hörgeräteversorgung, wenden Sie sich bitte an unsere bundesweiten Beratungsstellen
Hilfsmittelverzeichnis
Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV – Spitzenverband) erstellt ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis. Die Aufnahme eines Hilfsmittels erfolgt auf Antrag des Herstellers. Das Hilfsmittelverzeichnis und seine Ergänzungen und Änderungen werden im Bundesanzeiger bekannt gemacht.